實踐大學 事故調查報告之改善措施紀錄表 (版次:113年11月)

一、事故單位連絡人： 姓名： □事故本人 □非事故本人 聯絡人電話： 聯絡人Email： 。 填表日： 年 月 日 時 分
二、罹災者資料 姓名： (性別：□男 □女 □不提供 ) 連絡電話： 。 投保情況：□勞保 □私校公保 □公保 □其他 。 (個資/出生日期民 年 月：請洽人資處或本人) 身分：□教師 □職員 □工讀生 □其他
三、罹災地點： 罹災時間： 年 月 日 時 分
四、災害類型： □(0001)墜落、跌落 □(0002)跌倒 □(0003)衝撞 □(0004)物體飛落 □(0005)物體倒塌、崩塌□(0006)被撞 □(0007)被夾、被捲 □(0008)被切割/擦傷 □(0009)踩踏{踏穿} □(0010)溺斃 □(0011)與高溫、低溫之接觸 □(0012)與有害物等之接觸 □(0013)感電 □(0014)爆炸 □(0015)物體破裂 □(0016)火災 □(0017)不當動作 □(0018)其他 □(0019)不能歸類 □(0020)上下班公路交通事故 □(0021)上下班鐵路交通事故 □(0022)上下班船舶飛機交通事 □(0029)上下班其他交通事故 □(0030)其他{COVID-19等相關傳染疾病} □非上下班公路交通事故 □非上下班鐵路交通事故 □(0022)非上下班船舶飛機交通事 □非上下班其他交通事故
五、職災內容(事故發生經過情形)： 以下資料為必填>>>日期時間、人、事、地、物；含就醫醫院名稱、陪同人員等等
六、媒介物： □（1）原動機：指電動機、發電機、蒸氣機引擎、內燃機、水車等。 □（2）動力傳導裝置：指以靠原動機在機械作業點，作動力傳導之機械裝置。 □（3）木材加工用機械：指製材機械、合板用機械、木工機械等。 □（4）營造用機械：指掘削、裝卸、運搬、基礎(汽車除外)等用機械，多使用於營造、林業、港務等場所。 □（5）一般動力機械：指除木材加工用機械及營造用機械外之一般動力機械。(含攜帶式動 工具，以動力之運搬機械、搭乘物裝置如升降機等，應另依該分類)。 □（6）起重機械：指以動力作物體吊升之裝置。 □（7）動力運搬機械：指除動力起重機械、搭乘物外之動力運搬機械。 □（8）交通工具：指各項交通工具。(包含火車、汽機車、輪船及飛機等)。 □（9）壓力容器：指鍋爐及壓力容器(含配管及其附屬物)。 □（10）化學設備：指危險物等製造或處理之定置式設備。(含配管及其附屬設置，壓力容器、熔接設備及乾燥裝置另依該分類)。 □（11）爐窯：指爐窯、釜、乾燥設備等。 □（12）電氣設備：指各種電氣設備(獨立之電動機、原動機應另依該分類)。 □（13）人力機械工具：指以人力操作之機械、起重、運搬及手工具等。 □（14）用具：指整組之機械裝置。(不包括其中一部分裝置)。 □（15）其他設備：指不能歸入壓力容器、壓力設備、熔接設備、爐窯、電氣設備、人力機械、工具、用具等之設備。 □（16）營建物及施工設備：指適用於在建築物上從事作業及建築物倒崩等引起災害之媒介物。(電氣設備及裝置部分應另依該分類)。 □（17）危險物有害物：指勞工安全衛生法所稱之危險物及有害物等。 □（18）材料：指金屬材料、木材、竹材、石頭、砂等。 □（19）搬運物體：指已包裝或未包裝貨物。 □（20）環境：指土砂、岩石、立木、水、特殊環境、高低溫環境等。 其他說明：____________________________________________________
七、受傷部位:(至少勾選1處，至多3處：最嚴重/主要部位) □頭 □臉顏 □頸 □肩 □鎖骨 □上膊 □肘 □前膊 □腕 □胸 □肋骨 □背 □手 □指 □腹 □臀 □鼠蹊 □股 □膝 □腿 □足 □內臟 □全身 □其他說明：_______
八、事故發生原因(含顯示災害現場照片及肇災原因分析)： 直接原因(導致事故關鍵)： 間接原因(其他因素)：
八、改善對策(含改善照片或改善圖說或估價單)：
九、其他備載（EX：撫卹、慰問…等，若無，可不填）：
十、事故單位 承辦人員(簽章)： 單位二級主管(簽章)： 單位一級主管(簽章)：
十一、會同單位 校安中心(簽章)： 營繕單位： 事務單位： (非屬校內事故/免會辦) (非屬校內事故/免會辦) 勞工代表： 職業安全衛 其他專家代表： 生管理單位： (非屬校內事故/免會辦)
十二、後續追蹤/預防/查核規劃

正本留存：環安組 影本留存：事故單位